Как проводится лазерная литотрипсия камней в почках

Лазерная литотрипсия — это способ удаления камней из мочевыводящей системы с использованием лазера. Камни — это твердые отложения, которые образуются из солей и минералов в моче, таких как кальций, мочевая кислота или фосфаты. Они могут быть маленькими, как песчинки, или достигать нескольких сантиметров, вызывая боль и проблемы с мочеиспусканием.

Как работает лазерная литотрипсия

Врач вводит тонкий эндоскоп через уретру — канал, по которому моча выходит из тела. Эндоскоп проходит через мочевой пузырь и мочеточник к камню, который может находиться в почке или мочевых путях. На конце эндоскопа есть камера высокого разрешения, показывающая всё на экране, что позволяет урологу работать с точностью до миллиметра. Через эндоскоп проводят лазерное волокно диаметром 200–550 мкм, которое испускает импульсы. 

Обычно используется гольмиевый лазер с длиной волны 2100 нм: он разбивает камень на частицы меньше 2 мм или пыль, которые затем выходят с мочой. Лазер разрушает камни любого состава — кальциевые, уратные, струвитные или цистиновые — и размера от 0,5 до 2,5 см, не повреждая ткани, благодаря глубине воздействия всего 0,4 мм. Процедура занимает 30–120 минут, в зависимости от количества и плотности камней.

Лазерная литотрипсия заменила многие открытые операции, так как не оставляет шрамов и снижает риск осложнений до 5–10%. Она эффективна для плотных конкрементов, устойчивых к ультразвуковому дроблению, и помогает избежать серьезных последствий мочекаменной болезни, таких как гидронефроз или пиелонефрит.

Причины появления почечных камней

Мочекаменная болезнь возникает, когда в моче накапливается избыток минералов, которые кристаллизуются, образуя камни. Это может быть связано с недостаточным потреблением воды, неправильным питанием, наследственными факторами или заболеваниями, нарушающими обмен веществ, такими как подагра или гиперпаратиреоз. 

Камни различаются по составу: кальциевые оксалаты и фосфаты составляют 70–80% случаев, уратные (мочевая кислота) — 10–15%, струвитные (связаны с инфекциями) — 5–10%, цистиновые (генетические) — менее 1%. Размер варьируется от 1 мм до 3 см и более, а плотность — от мягких до твёрдых, как кость (300–1200 HU по шкале Хаунсфилда). Маленькие камни иногда выходят самостоятельно, но крупные или застрявшие в мочеточнике вызывают сильную боль и требуют лечения.

Ключевые факторы риска включают дегидратацию (потребление воды < 1,5 л/сут), диету с избытком соли (> 5 г/сут), животного белка (> 1,5 г/кг массы тела) или оксалатов (шпинат, шоколад), а также инфекции мочевых путей, вызванные бактериями, такими как Proteus или Klebsiella.

Когда камни начинают двигаться или блокировать мочевые пути, человек ощущает неприятные симптомы:

1. Сильную боль в пояснице или боку. Это почечная колика — резкая, схваткообразная боль, вызванная обструкцией мочеточника. Она иррадиирует в пах, живот или гениталии, длится от 20 минут до нескольких часов и сопровождается беспокойством.
2. Кровь в моче. Камень травмирует слизистую, из-за чего моча становится розовой, красной или коричневой. Макрогематурия видна в 30% случаев, микрогематурия (под микроскопом) — в 60%.
3. Частое и болезненное мочеиспускание. Камень в дистальном мочеточнике или мочевом пузыре вызывает жжение, частые позывы и ощущение неполного опорожнения.
4. Тошнота и рвота. Сильная боль провоцирует рефлекторные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта.
5. Температура и озноб. Присоединение инфекции (пиелонефрит, уросепсис) повышает температуру до 38–39 °C, что требует экстренной помощи.

Эти симптомы нельзя игнорировать — они указывают на проблему, которая может привести к осложнениям, например, воспалению почек или гидронефрозу. Консультация уролога поможет быстро поставить диагноз и выбрать лечение, чтобы избежать последствий.

Когда назначают лазерную литотрипсию

Лазерная литотрипсия назначается после тщательного обследования, включающего анализы крови и мочи, УЗИ почек, мочевого пузыря и мочеточников, а в сложных случаях — компьютерную томографию (КТ) без контраста с точностью 98%. Уролог оценивает размер, состав, плотность и положение камня, а также общее состояние пациента, чтобы определить, будет ли процедура безопасной и эффективной.

Лазерная литотрипсия назначается, если камни вызывают значительный дискомфорт или угрожают здоровью почек:

• Камни размером 0,5–2,5 см в почках, мочеточнике или мочевом пузыре.
• Частые приступы почечной колики с интенсивностью боли выше 7 баллов по шкале VAS, мешающие нормальной жизни.
• Закупорка мочеточника, приводящая к застою мочи, гидронефрозу или снижению клубочковой фильтрации (< 90 мл/мин/1,73 м²).
• Камни, устойчивые к медикаментозной терапии (калия цитрат, тиазиды) или дистанционной литотрипсии (успех ДЛТ < 60% для плотных конкрементов).
• Плотные оксалатные или цистиновые камни с плотностью > 900 HU, не поддающиеся ультразвуковому дроблению.

Если у вас есть эти проблемы, лазерная литотрипсия может стать лучшим решением. Она эффективно убирает камни с клиренсом 90–95%, сохраняя функцию почек. Но процедура подходит не всем. Есть состояния, при которых она может быть опасной или не даст результата.

• Острые инфекции мочевых путей (цистит, пиелонефрит), повышающие риск уросепсиса до 2%.
• Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, такие как нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда менее 3 месяцев назад, из-за анестезиологических рисков.
• Нарушения свертывания крови (гемофилия, МНО > 1,5), увеличивающие вероятность кровотечений до 1–3%.
• Беременность, так как анестезия и лазерное излучение могут повлиять на плод.
• Сужение мочеточника (стриктура) или аномалии строения, затрудняющие доступ эндоскопа.
• Крупные коралловидные камни (> 2,5 см), занимающие > 50% почечной лоханки, где успех лазера ниже 70%.

Чтобы исключить эти риски, перед процедурой проводится медицинская диагностика, включая УЗИ, КТ и лабораторные тесты. Это гарантирует безопасность и эффективность лазерной литотрипсии.

Как проводят лазерную литотрипсию

Лазерная литотрипсия проводится в стерильной операционной с использованием рентгеновского контроля или ультразвуковой навигации. Процедура требует слаженной работы уролога, анестезиолога и операционной бригады, а также современного оборудования — гибкого уретроскопа и гольмиевого лазера.

Каждый этап направлен на безопасное и полное удаление камней с минимальным риском.

1. Подготовка к процедуре.За 7–14 дней пациент проходит обследование: общий анализ мочи (плотность, pH, эритроциты, лейкоциты), биохимия крови (креатинин, мочевина, кальций), коагулограмма (ПТИ, МНО), бактериологический посев мочи. УЗИ почек (чувствительность 95%) или КТ (точность 98%) определяют размер, плотность и положение камня. При инфекции назначают антибиотики (цефтриаксон, левофлоксацин) на 3–5 дней. За 8 часов до операции — голод, за 4 часа — без воды.
2. Анестезия. Общий наркоз (пропофол, севофлуран) используется для ретроградной интраренальной хирургии (RIRS, 1–2 часа) или сложных случаев, обеспечивая полную релаксацию. Спинальная анестезия (бупивакаин) применяется для уретеролитотрипсии (30–60 минут) у пациентов с низким риском (ASA I–II). Премедикация мидазоламом снижает тревожность.
3. Введение эндоскопа. Пациент лежит в литотомической позиции (ноги разведены и приподняты). Уролог вводит уретероскоп (7,5–9 Fr) через уретру с ирригацией 0,9% NaCl (50–100 мл/мин), расширяющей мочевые пути. Эндоскоп достигает мочеточника или почечной лоханки под рентген/УЗИ-контролем.
4. Разрушение камня. Лазерное волокно (200–365 мкм) подключается к гольмиевому лазеру (10–30 Вт). Параметры: для мягких камней — 0,5–0,8 Дж, 10–15 Гц; для плотных — 1–2 Дж, 5–8 Гц. Камень дробится до частиц < 2 мм («dusting») или 2–5 мм («fragmentation»). Процесс занимает 20–120 минут.
5. Удаление фрагментов. Мелкие частицы выводятся с мочой за 1–7 дней. Крупные извлекаются корзиночным захватом (1,5–2,2 мм) или щипцами. В 25% случаев ставится уретеральный стент (6–8 Fr), предотвращающий отек мочеточника (риск обструкции — 5–10%).
6. Завершение операции. Уретероскоп извлекается, мочевые пути осматриваются на предмет травм. Пациент наблюдается 4–6 часов в палате интенсивного ухода. Контрольное УЗИ/рентген через 12–24 часа оценивает клиренс. Госпитализация — 1–3 дня.

Эти шаги делают дробление камней в почках точным и безопасным. Технологии и опыт врача обеспечивают успех в 85–95% случаев.

Плюсы лазерной литотрипсии

Лазерная превосходит дистанционную литотрипсию (ДЛТ) и открытые операции по эффективности, безопасности и комфорту для пациента. Она стала золотым стандартом в урологии для лечения камней среднего размера. Метод стал популярным благодаря своим медицинским характеристикам:

• Отсутствие разрезов снижает риск инфекций до 1–2% (против 5–10% при открытых операциях) и исключает шрамы.
• Лазер разрушает камни любого состава с клиренсом 90–95% для камней < 2 см, тогда как ДЛТ эффективна в 60–80% случаев.
• Точное воздействие с зоной абляции 0,4 мм минимизирует травмы слизистой, риск перфорации — менее 0,5%.
• >Восстановление занимает 3–7 дней, в отличие от 4–8 недель после чрескожной нефролитотомии или открытых операций.
• За одну процедуру можно удалить несколько камней, что сокращает количество вмешательств.
• Низкая частота осложнений: кровотечения — менее 1%, инфекции — 2–3%.

Эти плюсы делают лазерную литотрипсию лучшим выбором для большинства пациентов. Она справляется с плотными камнями в труднодоступных местах, сохраняя почечную функцию.

Как восстановиться после литотрипсии

После лазерной литотрипсии пациент остаётся в клинике от 4 часов до 3 дней. В первые 24–48 часов возможны транзиторные симптомы: тянущая боль в пояснице (VAS 2–4 балла), жжение при мочеиспускании (30% случаев), макрогематурия (80% случаев, длительность 1–3 дня). 

Это нормальная реакция на эндоскопическое вмешательство и выведение фрагментов. Сильная боль (VAS > 7), температура выше 38 °C или олигурия (< 400 мл мочи/сут) требуют немедленного обращения к врачу.Чтобы восстановление прошло гладко, важно следовать рекомендациям уролога:

• Пить 2–2,5 литра жидкости в сутки (вода, морсы с pH 3–4) для диуреза 2 л/сут, что ускоряет выведение фрагментов и снижает риск кристаллурии.
• Избегать нагрузок (> 5 кг) и спорта 10–14 дней. Легкая ходьба (20–30 минут/день) стимулирует перистальтику мочеточника.
• Соблюдать диету: исключить соль (> 5 г/сут), оксалаты (шпинат, шоколад), жирное; есть овощи, цитрусовые (апельсиновый сок, 200 мл/сут), каши.
• Следить за мочеиспусканием: норма — 4–6 раз/сут, цвет — светло-жёлтый. При стенте возможны легкие позывы (20–30% случаев).
• Пройти контрольное УЗИ (чувствительность 90%) или рентген через 7–14 дней для оценки клиренса. КТ при подозрении на остаточные фрагменты.

Эти меры помогают вернуться к нормальной жизни за 7–14 дней. Для профилактики рецидивов важно продолжать гидратацию и диету.

Возможные риски литотрипсии

Лазерная литотрипсия имеет низкий уровень осложнений (5–10%), но риски существуют. К ним относятся:

1. Инфекции мочевых путей (2–3%), профилактика — антибиотики (нитрофурантоин, 100 мг/сут, 3–5 дней).
2. Гематурия (80% — лёгкая, 1–3 дня; < 1% — тяжелая, требует гемостатиков).
3. Дискомфорт от стента (20–30%): дизурия, боль (VAS 3–5), корректируется α-блокаторами (тамсулозин, 0,4 мг/сут).
4. Остаточные фрагменты (5–10%), чаще при коралловидных камнях, могут потребовать повторной RIRS.
5. Травма мочеточника (< 0,5%), связана с анатомическими особенностями, лечится стентированием.

Качественное оборудование и опыт уролога минимизируют эти риски.

Профилактика заболевания

Лазерная литотрипсия устраняет существующие конкременты, но без коррекции образа жизни риск рецидива составляет 30–50% в течение 5 лет.

Чтобы защитить почки, нужно скорректировать привычки:

• Поддерживать диурез 2–2,5 л/сут, выпивая воду (pH 6,5–7) или цитратные соки (лимонный, 100 мл/сут), чтобы снизить суперсатурацию мочи на 50%.
• Ограничить соль (< 5 г/сут), оксалаты (< 40 мг/сут), пурины (< 100 мг/сут) в зависимости от состава камней: кальциевые — меньше молочных продуктов; уратные — меньше мяса; струвитные — профилактика инфекций.
• Контролировать вес (ИМТ < 25) через сбалансированное питание и физическую активность (ходьба, 150 мин/неделя).
• Проводить ежегодный скрининг: УЗИ почек, анализ мочи на кристаллы, сывороточный кальций, мочевая кислота.
• Лечить метаболические нарушения: подагра (аллопуринол, 100–300 мг/сут), гиперпаратиреоз, диабет.

Эти меры снижают риск новых камней на 50–70%. Здоровый образ жизни сохраняет здоровье почек.

Лазерная литотрипсия  эффективна в 85–95% случаев, возвращая пациентов к нормальной жизни за 3–7 дней. Метод подходит для большинства людей с камнями среднего размера и предотвращает осложнения, такие как хроническая почечная недостаточность. Если вы столкнулись с мочекаменной болезнью, этот подход может стать вашим решением.